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WG电子官网乳业2025年常温事业部零碳工厂认证碳信用采招项目询比价信息通告

时间：2025.07.25

内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司常温事业部就下属3家工厂，，，，，，，，曲靖工厂、尚志工厂、武汉工厂推进零碳工厂认证项目所需的碳信用采购招标举行询比价, 接待切合资格条件的供应商加入。。。。。。。。

一、项目编号：MNCGJH-20250717-0029

二、项目名称：2025年常温事业部零碳工厂认证碳信用采招

三、项目概况：

常温事业部为支持WG电子官网集团“2030年达峰，，，，，，，，2050年中和”双碳目的落地，，，，，，，，践行节能降耗、绿色低碳的治理和运作模式，，，，，，，，一连推动常温事业部2025年启动零碳工厂认证项目，，，，，，，，特针对实现零碳工厂认证所需的碳信用采购招标。。。。。。。。本次认证项目效劳需由具备认证资质的单位肩负，，，，，，，，凭证核算碳排总量为尚志、曲靖、武汉工厂购置碳信用，，，，，，，，在注册挂号平台完成抵消，，，，，，，，并出具碳中和证书等全流程效劳，，，，，，，，本次采购共签署一年条约。。。。。。。。

四、资格要求：

1、竞价方须具有有用的营业执照、组织机构代码证、税务挂号证（注:以上三项或三证合一营业执照副本），，，，，，，，谋划规模须与环保咨询效劳、碳减排、碳转化、碳捕获、碳封存手艺研发、森林固碳效劳、信息咨询效劳、节能治理效劳等相关，，，，，，，，以营业执照为准；；；；；；

2、有用的开户行允许证/基本存款账户；；；；；；

3、竞价方未被列入国家企业信用信息公示系统（http://www.gsxt.gov.cn/index.html）严重违法失约企业名单；；；；；；

4、竞价方没有处于被责令休业或休业状态，，，，，，，，且资产未被重组、接受和冻结；；；；；；

5、与采购人保存利害关系可能影响采购招标公正性的法人、其他组织或者小我私家，，，，，，，，不得加入投标；；；；；；单位认真人为统一人或者保存控股、治理关系的差别单位，，，，，，，，不得加入统一标段投标或者未划分标段的统一招标项目投标；；；；；；保存以上情形的，，，，，，，，在通过资格预审的情形下，，，，，，，，允许最先报名的投标人加入竞争；；；；；；

6、本次询比价不接受多家单位团结报价，，，，，，，，不允许分包或转包；；；；；；

7、不接受中粮及WG电子官网供应商黑名单（以WG电子官网集团采购执行治理手下发的黑名单为准）的企业加入竞争；；；；；；

8、用于抵消的碳减排量需所有为近5年光伏或风电项目，，，，，，，，核证碳减排标准（Verified Carbon Standard, VCS）的经核证碳单位（Verified Carbon Units, VCU），，，，，，，，凭证三家工厂各自的碳排量划分举行采购，，，，，，，，并在注册挂号平台完成抵消，，，，，，，，出具证书；；；；；；

9、业绩要求：近3年（2022年至今）做过3次或以上大型企业的碳信用采购、注册挂号平台抵消并出具碳中和证书的营业；；；；；；

10、供应商需具备完成碳抵消效劳并协助揭晓经海内碳市场生意所认定揭晓的碳中和证书的案例；；；；；；

11、供应商须具备经核证碳单位VCU的生意能力，，，，，，，，能够提供国际核证碳减排标准VCS挂号账户或相关国家持有账户中凌驾本次采购最低量的相关证实信息；；；；；；

12、供应商能够依法转让核证减排量（按采购人要求举行注销），，，，，，，，并协助采购人完成相关事情。。。。。。。。同时供应商允许，，，，，，，，在采购方确定碳抵消量之后1月内，，，，，，，，应完成在注册挂号平台并推行条约各项条款的所有生意、转让事情流程、事项；；；；；；

13、供应商须允许且供应量知足30000吨以上，，，，，，，，本项目所涉及市场波动及价钱调解等转变所可能爆发的危害需由供应商自行肩负。。。。。。。。（30000吨为预估数目，，，，，，，，最终数目以现实采购量为准）。。。。。。。。

五、报名须知

本项目全程执行WG电子官网集团电子采购招标平台线上采购招标流程。。。。。。。。

首先，，，，，，，，注册成为潜在供应商：

潜在投标人依据资格要求自主评估，，，，，，，，切合条件的举行网上报名及资格验证，，，，，，，，WG电子官网集团供应链关系治理平台报名网址：https://srm.mengniu.cn/sap/bc/webdynpro/sap/zregistration，，，，，，，，历程中若有疑问可咨询平台效劳支持，，，，，，，，电话4008108111。。。。。。。。

已注册且拥有WG电子官网集团相关代码或主数据可以忽略此项。。。。。。。。

其次，，，，，，，，提供报名资格文件：

潜在投标人依据资格要求自主评估，，，，，，，，切合条件的登录“WG电子官网集团电子采购招标平台”举行网上报名、资格验证、获取询比价文件、澄清答疑和加入询比价聚会等，，，，，，，，WG电子官网集团电子采购招标平台网址：

https://zbcg.mengniu.cn/#/home，，，，，，，，历程中若有疑问可咨询平台效劳支持，，，，，，，，电话010-21362559。。。。。。。。

竞价人报名时提供的种种报名文件、证实质料应为原件的扫描件或复印件且逐页加盖公章，，，，，，，，并于报名阻止时间前线上提交，，，，，，，，举行资格审查（逾期提交不予受理）。。。。。。。。

报名资格文件的组成及顺序凭证如下要求提供：

1、有用的营业执照（副本）、组织机构代码证（副本）、税务挂号证（副本）（注:以上三项或三证合一营业执照副本），，，，，，，，谋划规模须与谋划规模须与环保咨询效劳、碳减排、碳转化、碳捕获、碳封存手艺研发、森林固碳效劳、信息咨询效劳、节能治理效劳等相关，，，，，，，，以营业执照为准；；；；；；

2、有用的开户行允许证/基本存款账户信息；；；；；；

3、未被列入国家企业信用信息公示系统（http://www.gsxt.gov.cn/index.html）严重违法失约企业名单证实；；；；；；

4、能开具增值税专用发票的资格，，，，，，，，提供曾开具过增值税咨询效劳发票的截图证实质料；；；；；；

5、需提供近3年恣意一年的财务报表（包括资产欠债表、利润表、现金流量表，，，，，，，，三张表缺一不可）或经第三方出具的财务审计报告；；；；；；

6、法定代表人证实书或授权委托书原件；；；；；；

备注：若是法定代表人报名，，，，，，，，请附法定代表人身份证实书（或证实）及身份证原件，，，，，，，，若是授权委托人报名，，，，，，，，请附授权委托书原件及身份证原件，，，，，，，，另外，，，，，，，，需提供授权委托人在本单位近三个月社保缴纳的证实文件；；；；；；

7、企业最近1年恣意3个月的依法纳税缴纳证实质料和社保缴纳证实质料；；；；；；

8、业绩：近3年（2022年-至今）做过3次或以上大型上市企业的碳减排量注销及碳中和，，，，，，，，以注册挂号平台揭晓碳减排量注销证实、碳中和证实等为佐证质料；；；；；；

9、供应商须具备经核证碳单位VCU的生意能力，，，，，，，，能够提供国际核证碳减排标准VCS挂号账户或相关国家持有账户中凌驾本次采购最低量的相关证实信息；；；；；；

10、供应商能够依法转让核证减排量（按采购人要求举行注销），，，，，，，，并协助采购人完成相关事情。。。。。。。。同时供应商允许，，，，，，，，在采购方确定碳抵消量之后1月内，，，，，，，，应完成在注册挂号平台并推行条约各项条款的所有生意、转让事情流程、事项；；；；；；

11、供应商须允许且知足供应量知足30000吨以上，，，，，，，，本项目所涉及市场波动及价钱调解等转变所可能爆发的危害需由供应商自行肩负。。。。。。。。（30000吨为预估数目，，，，，，，，最终数目以现实采购量为准）；；；；；；

12、相关允许证书及其他证实营业资格/能力的文件（若有）；；；；；；

13、保密允许书（附件2）；；；；；；

以上种种证书、证实质料应为原件的扫描件加盖公章，，，，，，，，并按以上“组成及顺序”编号，，，，，，，，于资格预审阻止时间前（如下）上传至WG电子官网集团电子采购招标平台，，，，，，，，邮件主题为“单位名称+项目名称，，，，，，，，邮件内容写清晰报名单位的联系人和联系电话”。。。。。。。。

六、项目时间安排及要求：

1、报名时间：2025年7月25日 9 时至2025年7月28日17时止；；；；；；

2、资格预审时间：2025年7月27日至2025年7月30日；；；；；；

3、询价单发放时间：资格预审及格后于2025年7月30日发放询价单。。。。。。。。

4、比价时间：2025年8月5日14时；；；；；；（以发出的询价单为准）

七、询比价所在：WG电子官网集团电子采购招标平台（以发出的询价单为准）

八、宣布媒体：

中国采购与招标网大数据平台（https://www.chinabidding.cn/）

WG电子官网集团电子采购招标平（https://zbcg.mengniu.cn/#/home)

WG电子官网官网（http://www.mengniu.com.cn）

WG电子官网内部OA平台

九、采购招标实验方及联系方法：

采购方：内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司

营业咨询联系人：袁冶

联系方法：15648194512

十、监视单位及联系方法：

监视单位：内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司招投标治理部

监督人：薛海燕

联系电话：0471-7393642/15034952008

电子邮件：xuehaiyan@mengniu.cn

质疑/投诉效劳网址：https://zbcg.mengniu.cn/#/home

附件：1.潜在竞价单位报名提供信息表

2.保密允许书

3.法定代表人身份证实

4.法定代表人授权委托书

5.授权委托人社包管实质料

6.关于聘用WG电子官网在职职员支属（含特定关系人）及去职职员的见告函

采购方：

内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司

2025年7月24日

附件1：

潜在竞价单位报名提供信息表

序号	潜在竞价单位名称	标段	联系人	联系电话	邮箱地点

附件2：

保密允许书

甲方：内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司

地点：内蒙古呼和浩特市和林格尔盛乐经济园区

乙方（允许方）：

地点：

甲乙双方就WG电子官网乳业2025年常温事业部零碳工厂认证碳信用采招项目拟举行相助，，，，，，，，在双方的项目相助历程中，，，，，，，，由于事情的特征，，，，，，，，双方在一样平常事情中一定会举行大宗的信息交流，，，，，，，，双方赞成绩采购招标、判协商历程中甲方提供或乙方知悉的神秘信息（界说如下）的�；；；；；；じ婵⒁恢�，，，，，，，，并由乙方出具本允许书举行包管。。。。。。。。

一、界说

“神秘信息”是指甲方的任何信息，，，，，，，，主要为项目解决计划、流程计划、产品焦点文档、数据库字典、帐套文件和公司内部规范文件等，，，，，，，，同时也包括但不限于甲方及其母公司、子公司、分公司、董事、股东的信息，，，，，，，，及其他与产品、样品、产品妄想、价钱、工艺、手艺、研究、开发、发明、效劳、客户、市场、软件、硬件、设计、图纸、工程、结构信息、营销或财务相关的信息。。。。。。。�；；；；；Ｉ衩匦畔⒉⒉话ㄏ率鲂畔ⅲ�

（一）由乙方以书面文件证实：该等信息已于披露之前已由乙方所持有；；；；；；

（二）已果真揭晓或非因乙方作为或不作为的缘故原由，，，，，，，，已向公众披露；；；；；；

（三）已由甲方书面赞成乙方果真；；；；；；

（四）由乙方在未使用该等神秘信息的情形下自力开发；；；；；；

（五）乙方从第三方处正当、正外地取得，，，，，，，，且该第三方对该等神秘信息不肩负保密义务。。。。。。。。

二、保密

乙方赞成仅能凭证本允许书的目的使用甲方披露的神秘信息。。。。。。。。除由乙方书面委派执行本允许书目的而必需知悉该等神秘信息的职员，，，，，，，，及可能包括在内的董事、主管、合资人及员工（统称“代表职员”）以外，，，，，，，，乙方不得将与甲方相关的或属于甲方所有的神秘信息披露给第三方。。。。。。。。乙方不得凌驾实验目的所允许的须要限度，，，，，，，，从甲方处复制、摘录和转移任何神秘信息。。。。。。。。任何神秘信息的宣布均须获得甲方的事先书面赞成。。。。。。。。乙方应接纳一切合理步伐对甲方神秘信息保密，，，，，，，，阻止该等神秘信息被不当披露或使用，，，，，，，，接纳该等步伐时应持与�；；；；；；ぷ陨砩衩匦畔⑾嗤淖罡咚降纳笊魈取！�。。。。。。乙方若发明有误用或滥用甲方的神秘信息的情形时，，，，，，，，应实时将该情形书面通知甲方。。。。。。。。

三、果真

乙方或其代表职员无权私自将甲方的公司名称、商号、商标及其他名称用作广告宣传或对外果真。。。。。。。。未经甲方的事先书面赞成，，，，，，，，乙方或其代表职员不得透露本允许书及其相关内容，，，，，，，，本允许书第4条“强制性披露”条款所述情形除外。。。。。。。。

四、强制性披露

若因执法、规则、执法或其他正当要求，，，，，，，，如传票等，，，，，，，，在未取得甲方的事先书面赞成的情形下，，，，，，，，乙方或其受委派执行本允许书目的或通过某种途径知悉神秘信息之职员须披露甲方的神秘信息时，，，，，，，，乙方应连忙书面通知甲方，，，，，，，，以便甲方能追求�；；；；；；せ蚪幽善渌侠淼木仍！�。。。。。。若未能取得�；；；；；；ち罨蚱渌仍椒�，，，，，，，，乙方应仅披露依法应予披露的那部分神秘信息，，，，，，，，且应尽最大起劲确保对该些神秘信息接纳可靠的保密步伐。。。。。。。。

五、返还资料

在允许书目的终止、吊销、完成、被拒绝或以其他方法扫除后，，，，，，，，凭证甲方的书面要求，，，，，，，，乙方应在项目谈判协商终止后的3天内销毁或送还甲方提供的所有神秘信息。。。。。。。。任何形式的神秘信息，，，，，，，，岂论是电子系统纪录，，，，，，，，如盘算机磁盘、光盘、硬盘或软件等或纸质纪录，，，，，，，，如剖析、汇编、论文、翻译或其他由甲方准备的文件，，，，，，，，乙方应按本允许书条款要求持有或凭证甲方的要求自行销毁该等神秘信息。。。。。。。。

六、非授权允许

除为查阅或使用神秘信息以告竣本允许书目的之权力外，，，，，，，，本允许书中甲方未将专利权、版权、商业神秘或其他知识产权项下权力转让给乙方，，，，，，，，同时也未将甲方的神秘信息内所含或所属的权力转让给乙方。。。。。。。。

七、义务限制

本允许书不得被视作或诠释为甲方有义务向乙方提供任何信息、与乙方举行商业生意或签署任何最终协议，，，，，，，，除非甲方决议向乙方提供信息或与其签署与生意有关的最终协议。。。。。。。。

八、信息准确性

甲方、甲方的子公司及分公司并未就其向乙方披露的任何神秘信息的准确性、可靠性及完整性作出昭示或体现的声明或包管，，，，，，，，且对乙方、其代表职员或其他使用该等神秘信息的职员不肩负任何责任。。。。。。。。

九、限期

本允许书中乙方之保密义务应自乙方收到神秘信息之日起5年内一连有用，，，，，，，，且不因允许书目的之告竣而终止。。。。。。。。

十、增补条款

（一）合规条款

1、资质合规允许：乙方应确保自身具备谋划、签署及推行本条约所需各项授权、证照、批准和资质。。。。。。。。乙方需向甲方提供身份资料及谋划内容等资料（包括但不限于乙方谋划需要的各项证照、行政审批文件等）。。。。。。。。上述资料若有任何变换，，，，，，，，乙方应连忙向甲方书面提交变换后资料。。。。。。。。变换资料未经核实前，，，，，，，，甲方可完全依赖变换前的资料行事，，，，，，，，由此爆发的一切危害由乙方自行肩负。。。。。。。。乙方应肩负因上述资料过失发送、不清晰、禁绝确、不真实、不实时和不完整而爆发的一切危害、责任。。。。。。。。

2、履约行为合规允许：乙方允许具有推行本允许书约定的能力，，，，，，，，且推行行为切合现行执律例则等规范性文件的要求。。。。。。。。

3、遵守商业同伴合规行为准则：乙方已阅读、知晓并明确WG电子官网集团《商业同伴合规行为准则》。。。。。。。。乙方允许严酷遵守WG电子官网集团《商业同伴合规行为准则》的各项划定。。。。。。。。如乙方违反WG电子官网集团《商业同伴合规行为准则》，，，，，，，，甲方有权终止与乙方的相助，，，，，，，，并追究乙方的违约责任。。。。。。。。

4、合规检查：乙方应起劲配合甲方的合规检查，，，，，，，，明确并接受甲方对乙方的合规治理要求，，，，，，，，赞成配合合规检查，，，，，，，，并不得遮掩任何可能对甲方利益造成影响的信息。。。。。。。。

5、劳动用工: 乙方允许不雇佣、使用童工，，，，，，，，包管其员工的劳动正当权益，，，，，，，，不纵容、支持、实验歧视、威胁员工的行为或宣布相关言论。。。。。。。。

6、知识产权：乙方包管对所提供的产品或效劳拥有完全自主的知识产权或获得正当有用授权，，，，，，，，不保存任何损害他人正当权益的情形。。。。。。。。如与任何第三方爆发争议或纠纷，，，，，，，，乙方应连忙通知甲方，，，，，，，，实时接纳步伐解决并肩负因此爆发的一切责任和用度。。。。。。。。上述争议或纠纷给甲方造成声誉和工业损害的，，，，，，，，乙方应肩负损害赔偿责任，，，，，，，，包括但不限于给甲方造成的直接损失、间接损失、维权用度等。。。。。。。。除尚有约定外，，，，，，，，相助历程中爆发的知识产权效果归【甲方】所有。。。。。。。。

7、严酷约束乙方员工及其署理人：乙方允许严酷遵守合规允许条款，，，，，，，，若乙方员工及乙方的署理人或署理机构违反相关允许即视为乙方违反。。。。。。。。

8、利益冲突：乙方允许着实际控制人、其他股东、高管或营业经办职员与甲方及甲方的各级子公司担当治理职员或要害营业职员不保存支属关系。。。。。。。。乙方允许与甲方的商务相助不会给甲方任何职员提供或带来任何不当的商业利益。。。。。。。。若泛起上述情形，，，，，，，，乙方应实时书面通知甲方，，，，，，，，并连忙阻止营业相助，，，，，，，，友好协商赔偿步伐。。。。。。。。

9、反商业行贿：乙方不得为获得不正当利益或商业时机举行商业行贿，，，，，，，，差池甲方及其员工和员工的家庭成员行贿或运送不当利益，，，，，，，，包括但不限于提供现金、有价证券、支付凭证、物品及就业时机等，，，，，，，，同时榨取给予甲方员工及其家庭成员不对适的商业礼仪或馈赠，，，，，，，，包括但不限于提供珍贵物品、高价值文化礼物、旅游、考察、高规格接待等。。。。。。。。

10、责任肩负：若是乙方违反前述合规允许条款，，，，，，，，甲方有权要求乙方肩负因此而给甲方造成的所有损失。。。。。。。。

11、适用原则：本允许书中合规条款对乙方的要求与允许书中其他条款纷歧致的，，，，，，，，以对乙方要求更高的条款为准。。。。。。。。

（二）情形�；；；；；；�

乙方应遵守所有相关的情形�；；；；；；ぶ绰衫�，，，，，，，，并获得执律例则要求的与情形相关的允许证、批准文件和备案；；；；；；乙方生产谋划历程中爆发的废水、有害废物、废气，，，，，，，，在排放或处置惩罚之前应凭证执律例则要求举行监控和处置惩罚；；；；；；乙方应优先接纳资源使用率高、污染物排放量少的工艺、装备以及放弃物综合使用手艺和污染物无害化处置惩罚手艺，，，，，，，，镌汰污染物的爆发。。。。。。。。

（三）附件执法效力条款

本着接受执法上之约束的意向，，，，，，，，双方特此赞本钱允许书所有附录、附件等均为本允许书不可支解的部分，，，，，，，，配合组成双方就告竣的所有允许书，，，，，，，，与本允许书具有一律执法效力。。。。。。。。

十一、适用执法

本允许书适用中华人民共和国执法，，，，，，，，因本允许书引起或与本允许书有关的任何争议，，，，，，，，应由双方友好协商解决，，，，，，，，协商不可的，，，，，，，，双方赞成选择第【二】种方法解决：

（一）向呼和浩特仲裁委员会申请仲裁。。。。。。。。因仲裁爆发的包括但不限于仲裁费、状师费、视察费、差盘缠等，，，，，，，，由乙方肩负。。。。。。。。

（二）向甲方所在地有统领权的人民法院提起诉讼。。。。。。。。因诉讼爆发的包括但不限于诉讼费、状师费、视察费、差盘缠等，，，，，，，，由乙方肩负。。。。。。。。

十二、违约责任及救援

乙方明确并认可，，，，，，，，未经甲方授权而披露、使用或处置惩罚上述神秘信息，，，，，，，，从而损害甲方权益，，，，，，，，乙方应赔偿甲方及其关联公司因乙方违约行为对其造成的直接或间接损失，，，，，，，，包括合理的状师用度及受损一方因视察违约行为而爆发的视察用度。。。。。。。。

若是乙方违反本允许书的任何划定情形,则甲方有权将乙方拉入WG电子官网供应商黑名单，，，，，，，，乙方应起劲配合甲方在10个事情日内收回已经泄露的信息。。。。。。。。

十三、生效及份数

本允许书经乙方签字盖章之日起生效。。。。。。。。

（以下无正文）

乙方（允许方）：

代表人：

日期：

附件3：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人身份证实

竞价方名称：

单位性子：

地址：

建设时间：年月日

谋划限期：

姓名：，，，，，，，，性别：，，，，，，，，身份证号码：，，，，，，，，职务：系竞价方全称的法定代表人。。。。。。。。

特此证实。。。。。。。。

投标人：（盖公章）

年月日

附件4：

法定代表人授权委托书

内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司：

（投标人全称）法定代表人授权（代表姓名）为全权代表法定代表人，，，，，，，，加入贵方组织的 2025年常温事业部零碳工厂认证碳信用采招项目询比价，，，，，，，，全权处置惩罚询比价运动中的一切事宜。。。。。。。。

法定代表人授权委托书有用期____年__月__日至____年__月__日

投标人全称（公章）：

法定代表人（签字或盖章）：

授权委托人（签字或盖章）：

身份证号码：

职务：

年月日

附：

法定代表人身份证复印件（正背面）

授权委托人身份证复印件（正背面）

附件5：

授权委托人社包管实质料

（要求：1、具备社保局出具的质料；；；；；；2、具备本单位名称及授权委托人姓名。。。。。。。。）

附件6：

关于聘用WG电子官网在职职员支属（含特定关系人）及去职职员的见告函

致：内蒙古WG电子官网乳业（集团）股份有限公司:

***公司（请填写标准注册公司名称）于**年**日加入贵方组织的2025年常温事业部零碳工厂认证碳信用采招项目（项目编号：MNCGJH-20250717-0029），，，，，，，，并提交下述文件一份：

据此函，，，，，，，，赞成并见告如下：

我公司加入贵方组织的采购招标项目之前，，，，，，，，已对我公司员工举行配景视察，，，，，，，，情形一：我公司员工未包括任何WG电子官网集团在职职员支属（含特定关系人）、去职职员。。。。。。。。如若中选，，，，，，，，我公司相关效劳团队将不会招聘WG电子官网集团在职职员支属（含特定关系人）、去职职员。。。。。。。。情形二：我公司员工***为WG电子官网集团在职职员支属（含特定关系人）或去职职员，，，，，，，，经综合考量评估，，，，，，，，该员工关于贵方组织的本次项目不保存任何利害关系。。。。。。。。如若中选，，，，，，，，该员工将不会作为我公司效劳团队成员；；；；；；相助时代如发明该员工以我公司名义与WG电子官网集团举行相关营业往来，，，，，，，，一经查实，，，，，，，，我公司无条件接受WG电子官网集团《阳光协议》中的相关处置惩罚条款。。。。。。。。

公司全称（公章）：

法定代表人或被授权委托人（签字或印章）：

日期：

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